Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 года N 454 

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ 
		
	Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 
Забайкальское управление	

 Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий 	
	
Заявитель: 	
	
Юридическое лицо 	
	
Полное наименование 		
	
Сокращенное наименование (при наличии) 		
	
Фирменное наименование 		
	
Организационно-правовая форма 		
	
Адрес юридического лица 		
	
ИНН 		, 	
	
ОГРН 		, 	
	
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель 	
	
Ф.И.О., дата рождения 		
	
Данные документа, удостоверяющего личность 		
	
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
	
ИНН 		, 	
	
ОГРНИП (при наличии) 		, 	
	
Прошу внести исправление в документ, выданный в результате предоставления государственной услуги по лицензированию эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или) ошибки: 	

(наименование документа, содержащего опечатки 	

и (или) ошибки, иные сведения (при наличии) 	
	
Опечатка и (или) ошибка заключается в 		

	
Данные: 	
	
Почтовый адрес (при наличии) 		
	
Телефон 		 факс (при наличии) 		
	
Адрес электронной почты (при наличии) 		
	
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
	
		в лицензирующем органе 	
			
		почтовым отправлением 	
			
		в электронной форме 	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	

				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)